Planilla de Inscripción

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DATOS DEL CAMPISTA

Nombres:

Apellidos:

Fecha de nacimiento:
dia mes año

e-mail:

Dirección:

Estado

Edad

Peso

Sexo
 Masculino Femenino

DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombres y Apellidos del Padre


Nombres y Apellidos de la Madre


DATOS SOBRE SALUD

¿Que Enfermedades ha padecido?

¿Sufre algún tipo de Alergia (indique)?

¿Es alergic@ a algún medicamento?

¿Sufre de otras alergias? (comidas – insectos)

¿Padece alguna afección que requiera especial atención?

¿que Vacunas recibió?

¿Se le ha prescrito algún medicamento que deba darsele durante su permanencia en el campamento?

¿Ha sido Operado? (indique)

INFORMACION OPCIONAL: PARA SER LLEVADA POR EL CAMPISTA
¿Sabe Nadar?
 SI NO
¿Sabe Montar a Caballo?
 SI NO Mas o Menos
¿Que deportes le gusta Practicar?

¿Participa actualmente en alguna actividad musical o artistica? ¿Cuales?

¿Porque te gustaria Participar en este Campamento?

Alguna Otra Información:

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS AQUI PROPORCIONADOS SON REALES