DATOS DEL CAMPISTA
Nombres:
Apellidos:
Fecha de nacimiento: dia 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 mes 123456789101112 año 1945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011
e-mail:
Dirección:
Estado LaraCabimasCaracasCaroraCiudad OjedaCoroCumanaLa GuairaLa VictoriaLos TequesMaracaiboMaracayMargaritaMaturinMeridaPto la CruzPto OrdazSan Antonio de los AltosSan CristobalSan FelipeTrujilloValenciaValera
Edad
Peso
Sexo Masculino Femenino
DATOS DEL REPRESENTANTE
Nombres y Apellidos del Padre
Nombres y Apellidos de la Madre
DATOS SOBRE SALUD
¿Que Enfermedades ha padecido? ¿Sufre algún tipo de Alergia (indique)? ¿Es alergic@ a algún medicamento? ¿Sufre de otras alergias? (comidas – insectos) ¿Padece alguna afección que requiera especial atención? ¿que Vacunas recibió? ¿Se le ha prescrito algún medicamento que deba darsele durante su permanencia en el campamento? ¿Ha sido Operado? (indique)
INFORMACION OPCIONAL: PARA SER LLEVADA POR EL CAMPISTA ¿Sabe Nadar? SI NO ¿Sabe Montar a Caballo? SI NO Mas o Menos ¿Que deportes le gusta Practicar? ¿Participa actualmente en alguna actividad musical o artistica? ¿Cuales? ¿Porque te gustaria Participar en este Campamento? Alguna Otra Información:
DECLARO QUE TODOS LOS DATOS AQUI PROPORCIONADOS SON REALES
Temporadas 2018 Casa de Campo
•1 era temporada 16 al 29 de julio 16 al 22 julio 22 al 29 julio
•Temporada corporativa 29 julio al 4 d agosto.
•2da temporada 5 al 19 d agosto 5 al 12 d agosto 12 al 19 d agosto
•Temporada corporativa 19 al 25 de agosto 26 de agosto al 1 de septiembre